□ bis Jahrgangsstufe 10 □ ab Jahrgangsstufe 11 - wenn die Eltern für 3 oder mehr Kinder Kindergeld nach BKGG beziehen - bei Bezug von Leistungen nach dem SGB II, SGB XII (z.B. Sozialhilfe) (bitte jeweils Nachweis vom AUGUST des jeweiligen Schuljahres beifügen)	Jeder Schulwechsel, Umzug oder Änderung der Fahrt-strecke ist dem Landratsamt Oberallgäu unverzüglich schriftlich mitzuteilen. (Hinweis gem. Art. 16 Abs. 2 BayDSG: Die Datenerhebung erfolgt aufgrund Art. 1 Abs. 1 SchKFrG).

An das

Landratsamt

Oberallgäu

Oberallgäuer Platz 2

87527 Sonthofen

Tel.: 08321 / 612-243

oder 612-235

Schüler/Schülerin
Name	Vorname
Nr.	Straße und Hausnummer	Geb.-Datum
PLZ	Ort	Ortsteil
Schule
Schule	Klasse im kommenden Schuljahr
Ausbildungsrichtung	Schuljahr (neues Schuljahr)
Anspruch	Die Mindestwegstrecke (einfach) zur Schule beträgt mehr als 3 km
Der Schüler/Die Schülerin ist aufgrund einer dauernden Behinderung auf die Beförderung angewiesen (Kopie des Schwerbehindertenausweises und eines ausführlichen Attestes liegt bei)
Der Schulweg ist besonders gefährlich bzw. besonders beschwerlich (auf einem beiliegenden Blatt wird die Gefährlichkeit bzw. Beschwerlichkeit näher begründet)
Beförderung	Zwischen Wohnung und Schule wird die Beförderung mit folgendem Verkehrsmittel durchgeführt (bitte Haltestelle genau angeben)
Öffentl. Linie (Bus)	Zug	Schul- bus	Zug/ Bus	priv. Kfz	Abfahrtshaltestelle	Ankunftshaltestelle
Erziehungs- berechtigte	Name, Vorname der Erziehungsberechtigten	Telefon
Anschrift
Die rückseitig aufgeführten Verpflichtungen bei Änderungen der Angaben in diesem Erfassungsbogen sind mir/uns bekannt.
Ort, Datum	Unterschrift beider Erziehungsberechtigten, bzw. vollj. Schüler/in X
Schulbestätigung	Bestätigung der Schule Datum, Unterschrift	Schulstempel:

Wichtige Hinweise:

Durch die Unterschrift auf dem Erfassungsbogen verpflichten sich die Erziehungsberechtigten und/oder die Schüler

jede Änderung der angegebenen Verhältnisse unverzüglich dem zuständigen Landratsamt Oberallgäu schriftlich anzuzeigen;

bei Wegfall der Beförderungsvoraussetzungen, insbesondere beim Ausscheiden aus der Schule, sind die Chipkarten und die Schülerjahres-Abo-Karten der Bahn unverzüglich über die Schule oder direkt an das Landratsamt Oberallgäu zurückzugeben (durch eine verspätete Rückgabe entstehende Kosten werden vom Antragsteller zurückgefordert).

Antrag auf Anerkennung des Einsatzes eines privaten Kraftfahrzeuges

Den nachfolgenden Teil bitte nur ausfüllen, wenn der Schulweg mit dem priv. Kfz zurückgelegt werden muss und dafür eine Kostenübernahme beantragt wird! Bitte reichen Sie Ihren Antrag vor der ersten Fahrt ein.

Ich beantrage den Einsatz meines privateigenen Kraftfahrzeuges zur Beförderung von Schülern auf dem Schulweg nach dem Gesetz über die Kostenfreiheit des Schulweges anzuerkennen.
Verwendet wird:	Personenkraftwagen Motorrad Hilfsmotorrad	über 600 ccm bis 600 ccm	Fahrer/in Schüler/in Vater Mutter
amtl. Kennzeichen:
Arbeitsort des Fahrers:

Mit dem privaten Kfz wird folgender Schüler / werden folgende Schüler befördert:

Name, Vorname	Geb.-Datum	besuchte Schule	Klasse
1
2
3
4

Die Beförderung erfolgt auf folgender Strecke:

von	nach	km/einf.	Anzahl der täglichen Fahrten
1
2

Begründung:

Es liegt eine andauernde Behinderung vor, die die Benutzung öffentl. Verkehrsmittel nicht zulässt (ärztliche Bescheinigung beilegen!)	Eine öffentl. Verkehrsverbindung besteht nicht bzw. nur
von
nach
Die Benutzung eines öffentlichen Verkehrsmittels ist zwar möglich, mit dem privaten Kraftfahrzeug verringert sich die regelmäßige Abwesenheitsdauer von der Wohnung an mindestens drei Tagen in der Woche um jeweils mehr als 2 Stunden
Fahrzeit mit Pkw: Minuten
Fußweg von der Wohnung zur Haltestelle: Minuten

Ich versichere, dass die Fahrten regelmäßig nur des Schülers-/ der Schülerin wegen durchgeführt werden.	Datum, Unterschrift des Antragstellers X